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门诊药房发药差错的原因及防止措施


4讨论
4.1

能上报自己急需的新药.方便临床,有利于患者。 利用市场经济杠杆,经营企业自发调节,为医院的 临床治疗提供了大量的质优价廉的药品,同时采

整个过程体现了公平、公开、公正的原则

新药引进开始即召集药事管理委员会成员进行讨

论,明确新药引进的工作步骤,参加新药评审的专
家从专家库随机抽取。 4.2采取网上申报的方式,简化工作流程 以往 的新药引进工作中,提供的是新药的纸质介绍资 料,然后进行计算机手工录入,耗费时间长,浪费 人力,效率极低,更达不到程序化;采用网上申报 方式后,将此工作分解到药品经营企业和I艋床医 生,同时减少了药品经营企业和临床医生的繁琐 申报程序H J,避免重复劳动,缩短时间(网上申报 只需要短短几天时问;而手工纸质申报时因很难 统一申报时间,无限度地增加了药剂科收集、整理 资料的工作量),大大提升了工作效率。 4.3满足临床需要以往的申报中,因为工作量 大的原因,临床科室没有充分的时间申报产品,用

取商业企业自主申报的方式,可以极大地调动其 积极性和自主性,为医院提供更好的售后服务。 4.4应用计算机技术参与选票的评议工作 在 医院的药事会议上,采用计算机统计结果,通过投 影仪进行显示,较传统方法公开公正,同时也避免
了手工计票的繁琐,避免了计票差错的产生H J。
参考文献: 【1] 杨悦,蒋志刚.我国现行药品招标采购制度的经济学分析
[J].中国药房,2008,19(19):1449-1450.

【2】
[3]

贺思勋.医院药品采购计划模型的建立[J].中国药房, 2005.16(20):1547—1548. 潘用兴.计算机技术在基层药房的应用[J].海峡药学, 2005.15(5):154-154. 强起焕.以科学发展观为指导努力完善医疗机构药品集中 采购工作[J].中国医药,2009,4(4):312-313.

[4]

[5]李婷.戴伟,翟荷英.医院联合药品招标采购的做法与体会
[J].医疗装备。2005。19(5):18-20.

计算机网络手段简化工作流程以后,每个科室都

门诊药房发药差错的原因及防止措施




[摘要] 目的减少门诊药房发药差错,提高药品调剂工作质量。方法对我院门诊药房2004-2008年 发药差错的类型及原因进行分析。结果4年内共发生差错49例,其中收费处划价差错17饲,调配人员发生差 错22例,发大输液时单人无核对6例.用法用量差错3例,未交代贮存条件导致药品报废1例。结论药学人员 应严格执行处方调配规程,有高度的责任心和专正素质,避免发药差错。 [关键词] 门诊药房;发药差错;措施

门诊药房发药差错严重影响了患者用药的安 全性和有效性。本文对我院门诊药房2004-2008 年药品发药差错的类型、原因及防止措施进行总 结与分析。 l资料来源 对2004年1月一2008年12月我院门诊药房 《发药差错记录》进行分类统计。 2结果及分析
2.1

2.2差错类型分析 2.2.1收费处划价差错我院尚未实行电子处 方,处方由收费处统一划价、收费,由于收费人员

不是药学人员,划价收费不时有误,信息传到药
房,打印出的药品清单错误,调配人员按照清单调 配出了错误的药品。如将甲钴胺针剂划成片剂, 多烯磷脂酰胆碱划成多烯酸乙酯。 2.2.2调配差错22例调配差错中,20例均为 28岁以下年轻药师或药士。药名相似导致差错5 例,如泰诺调配成泰诺林;药品位置相近导致差错

差错统计2004.2008年共发生差错49例, 占0.012 4‰。呈逐年下降趋势。见表1。
表1 2004-2008年门诊药房发药差错率

4例,如将50%硫酸镁溶液调配成水合氯醛溶液,
因两药都放在冰箱里;药品规格差错2例,如将核 糖核酸50 mg调配成核糖核酸10 mg;剂型差错l 例,将己烯雌酚软膏调配成己烯雌酚片;外包装相

似导致差错10例,其中2例由于药房辅助人员补
药时补错,调配人员没有发现,如将那格列奈片发 成特比奈芬片,两药同为北京诺华公司生产,药品
收稿日期:2009—03—30 作者单位:首都医科大学宣武医院药剂科,北京100053

外包装大小、颜色、字号均相似。 2.2.3发大输液时单人无核对导致差错 如将

万方数据

0.9%氯化钠注射液250 mL发成5%葡萄糖注射 液250 mL;把0.9%氯化钠注射液100 mL发成 10%氯化钠注射液100 2.2.4用法用量差错
2 mg mL。

3.3重视发药交待环节并加强核对

医院门诊

药房必须重视对患者的发药交待,指导患者安全
有效用药H J。对于高危药品和麻醉药品,发药时 要格外注意;对老年或儿童患者,更要仔细地交待 用法用量;交代特殊药品的贮藏条件,需冰箱冷藏 的药品还要贴上“冰箱冷藏,请勿冷冻”的标签。 发药时交代用法用量也是对药品的再次核对。 3.4积极开展合理用药咨询我院门诊药房从 2003年起设立药物咨询窗口,由经验丰富的主管 药师为患者提供药物咨询和用药指导,为患者解 决用药方面的疑问。年轻药师发药遇到问题或需 要与收费人员、医师进行联系时,咨询药师可以帮 助解决和沟通,缓解取药高峰时发药人员的压力。 3.5建立差错分享制度发生差错事件,及时进 行差错分享,当事人对事件原因、后果进行分析, 全组药师一起讨论如何防范、改进,从而杜绝此类

其中1例为氟哌啶醇

x40片,3次/d,l me,/次(半片),而药师没有

更改药袋上的用法,仍为3次/d,l片/次。导致患 者服用4次后,出现了较严重的锥体外系反应,去 医院抢救并向药房索赔5 000元。 2.2.5未交代贮存条件导致药品报废 某患者

取前列地尔注射液7支,该药应于0~5℃贮存。 而后患者找到药房称药师未交待贮存条件,一直
放于室温,输液后感觉不适,将剩余6支换回。 2.3差错原因分析 2.3.1没有严格执行处方调配规程 例如氧氟 沙星滴眼液发成氧氟沙星滴耳液,没有核对科别 和临床诊断,即使大夫处方潦草,只要核对这两 项,就可以避免此类事件的发生。 2.3.2业务技术不熟练 由于我院是一家综合 性三级甲等医院,药品种类繁多,年轻药士业务欠 熟练,取药人多时手忙脚乱,容易发生差错。业务 水平的高低是影响处方调配差错的因素之一…。 2.3.3环境因素 患者及其家属候药时往往心 情急躁,在柜台前相互拥挤以及对发药人员的催 促,都会造成一定的干扰。新南威尔士药师协会 建议,每位药剂师每小时处理12—15张处方是合 适的工作量。我国的药剂师工作负荷较大,据调 查,三级甲等医院每日接诊高峰时药剂师每张处 方调配时间仅有8~16 s,超负荷的工作是出错的 一个重要因素口1。 3防止差错的措施 3.1规范处方调配规程调配、发药时严格执行 “四查十对”制度,发药时还要严格执行双人核对 制度‘3|。 3.2建立良好的工作环境和工作秩序 调整货

事件再次发生。处罚不是目的,差错分享是关键。
3.6加强责任心和职业道德教育 加强责任心 可确保患者用药质量和生命安全,工作时不接听 电话,不聊天,排除干扰,集中注意力。调剂工作 不仅仅是照方拿药,而是药学人员为患者提供的 药学服务”j。药师必须严格把关,保证服务质量, 把正确的药物和正确的用法、用量交待给患者。
3.7

不断提高药学人员的专业素质

作为一名

合格的药师,必须具备坚实的药学理论基础,不断 汲取新知识,经常阅读医药期刊杂志,学习临床医 学知识,了解医院药学新动向【6],定期考核理论和 实际操作水平。目前,药品品种不断增多,药师必 须不断地自觉加强学习,及时掌握新增加药品的 药理作用、注意事项和贮存条件等。
参考文献:
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位,对包装相似的药品分开摆放,发药时要逐一核 对;严禁非药剂人员补充药品;高危药品统一贴上 醒目的黑色标签,以引起调配人员的高度重视,如 氯化钾注射液;整理出容易划错价的药品名称,及 时与收费处沟通;调配、发药人员上下午轮换,缓 解发药人员的精神压力;取药高峰时加开窗口。

万方数据


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